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腸癌治療現況 -談天說地生活智慧王 腸癌治療現況

     
 

根據衛生署統計, 近年來大腸直腸癌占台灣地區癌症死亡之第三位。而半數之大腸直腸癌係發生在直腸。直腸因解剖上深藏在骨盆腔內,其周圍有許多重要器官、血管、神經,又牽涉到排便功能,故在治療需考慮的問題較多。

直腸癌之治療以手術為主,放射及化學藥物治療為輔。傳統所謂根治性切除之作法雖大部分有共識,但仍有一些觀念及技術上的不同觀點有待溝通及釐清。分述如下:

一.下腸系膜動脈結紮位置:下腸系膜動脈自腹主動脈分出處至左結腸動脈分出處之距離約4公分,其周圍約有10個淋巴腺。早在1965年Grinnell就報告直腸癌病人此區域淋巴腺有癌細胞轉移之機率約為10.6﹪,這些病人即使手術時下腸系膜動脈做高位結紮截斷,其腸癌仍無法根治。而做高位或低位結紮之病人其5年存活率並無差別。一般認為直腸癌如無淋巴腺轉移,做低位結紮即可,如有淋巴腺轉移,則做高位結紮以便有較為廣大的安全距離及較準確的病理分期。事實上在低位直腸切除並做吻合時還是需要將下腸系膜動脈做高位結紮才能將降結腸拉下,取得足夠長度的腸段做吻合。但此時需注意血流供應是否足夠,尤其是在年紀大的病人。


二.切除的安全距離:

直腸癌切除因血管淋巴組織及腸系膜需合併切除,近切端通常會超過7∼10公分而有足夠的安全距離。遠切端之安全距離要多長才夠?需考慮癌細胞在腸壁內及直腸旁軟組織的散佈。早在1983年英國的William等人研究即發現癌細胞在腸壁內遠方侵犯超過1公分者介於5~19﹪之間,而超過2公分之機會更少。那些侵犯超過1公分者均為分化不良癌且均有淋巴腺轉移,手術後沒有一個病人存活超過3年。1997年日本.之Hida研究發現直腸癌細胞在遠端直腸旁淋巴結傳佈少有超過4公分者,他認為4公分之安全距離即已足夠。1996年Renolds研究發現在T3直腸癌約有42.8﹪有遠端直腸旁組織傳佈,其中有一半超過2公分遠。依此直腸癌切除遠端之安全距離以4公分以上較安全,尤其對於腫瘤超過5公分大,已有淋巴腺轉移或組織切片中有血管、淋巴管或神經周圍癌細胞侵潤者更應有足夠的安全距離。1986年英國的Heald提倡所謂的直腸周邊軟組織全切除術 Total mesorectal excision(TME)。他主張剝離直腸時必須沿著直腸周圍軟組織夾膜(Rectal fascia propria)及presacral fascia間作分離,手術中務必保留直腸周圍軟組織的完整性,且需儘量將直腸周圍軟組織完全切除。如此不但可避免因手術癌細胞無意中擴散,避免傷及自主神經,並可完全清除直腸周圍軟組織中可能的癌細胞。臨床上位於直腸上半部的癌常有足夠的長度保留遠切端4公分以上的安全距離,事實上並不需要作TME。而下半部的直腸癌,尤其作過手術前放射治療的直腸癌最好作TME。離肛門口5、6公分的直腸癌,如果不是太晚期,且沒有不良的組織型態,為了保留肛門,2公分的安全距離也是可以接受的。


三、環切面的安全距離:

直腸癌切除時環切面的安全距離也是很重要的。一般如果作TME,而腫瘤亦沒有侵犯到骨盆腔側壁。環切面通常是不會有殘存細胞的。許多文獻顯示直腸癌作TME切除,環切面有癌細胞的機會可以由25﹪降至7﹪,而局部復發率可以由25﹪降至10﹪以下。

四:肛門之保留:

由於環狀自動吻合器的廣泛使用,及對於癌細胞在遠切端傳佈情況之較深入瞭解,保留肛門手術Sphincter saving resection (SSR)是近20年來的趨勢。回顧許多文獻,均認為作保留肛門手術(SSR)其癌復發率及病人存活率均不會比作腹會陰全切除Abdominoperineal resection(APR)差。但所有這些文獻均是回顧性的統計,迄今並沒有一前瞻隨機比較之統計資料。APR仍有其存在價值,尤其對於離肛門口5公分以下,超過5公分大,組織分化不良之腫瘤仍以作APR較徹底。台北榮民總醫院自開幕迄2000年12月合計有2186例之直腸癌,其中1754例可以做根治性切除。需作APR的占29.4﹪。在1990年以前APR比例為38.8﹪,1990年至2000年為20.2﹪,而2000年至2002年間401例中APR占18.7﹪,可以見到APR比率逐年降低。五年存活率在1990年前分別是第一期82﹪,第二期75﹪,第三期50﹪,第四期10﹪,1990年至2000年分別是第一期92﹪,第二期83﹪,第三期61﹪,第四期12﹪。做APR及SSR之五年存活率分別為77﹪及63﹪,由統計圖表可以看到第一、二期之五年、十年存活率差別不大。但第三、四期則五年及十年存活率差異較大。

五、結腸造袋術:

為了保留肛門常需採用所謂"超低位結腸直腸吻合術"或"結腸肛門吻合術"此時病人常有頻便、急便、失禁、分節且密集排便、排空不足等現象。研究顯示,保存至少5公分長之直腸殘端較能有完美的排便功能。做TME,超低位結腸直腸吻合術或結腸肛門吻合術者有相當高比率的病人有以上排便功能不良情況。

1986年法國的Lazorthes及Roland Parc,研究將結腸做一J型袋,吻合到肛門,可以有效的減少病人排便次數、並緩解急便、失禁等現象。但他們做的J型袋較大(8∼12公分),造成許多病人排便困難,需用灌腸或手指挖除幫助。1996年日本學者Hida認為5公分的結腸袋排空功能較好。本院亦曾對此做研究顯示5公分的結腸袋肛門吻合較之直式結腸肛門吻合其急便控制較好(急便控制:J型:直式 93.3﹪:62.5﹪),較不需使用護墊預防滲漏(晚上需用護墊J型:直式 13.3﹪:28.1﹪),較少需要藥物控制排便次數。結腸袋之容量,可擴張性均較直式吻合優良。唯結腸袋並無法改善"分節且密集"及"排空不足"之問題。最理想的結腸袋大小也許是介於6~7公分之間。此點有待進一步臨床資料證明。

六、骨盆腔側壁淋巴結廓清:

骨盆腔側壁淋巴結包括沿腸骨動脈周圍及閉鎖肌旁之淋巴腺。直腸癌手術是否要加做側壁淋巴腺廓清一直是爭論的問題。一般而言,歐美學者較主張不做,日本學者則熱中於此。根據日本多方面文獻報告,直腸癌有測壁淋巴腺轉移之機會約為8~14﹪,其中以低位,已穿過腸壁(T3,T4)或已有淋巴腺轉移者其側壁淋巴腺轉移之機會較高(18~28﹪)。傳統的側壁淋巴腺廓清必須將側壁淋巴腺及鄰近的骨盆腔自主神經叢(即Hypogastric plexus, Hypogastric nerve, pelvic plexus)完全清除。手術費時,出血量大,76﹪的男性性功能受損,80﹪病人膀胱受損。 Sugihara, Takahashi,Moriya, Hojo,等人將側壁淋巴結廓清術改良,依癌瘤的不同情況做不同層次的側壁淋巴廓清,稱為"保留自主神經之骨盆腔側壁淋巴廓清 術"即只有在下位(骨盆腔底,腹膜反褶以下),穿過腸壁,淋巴腺已有癌細胞轉移之直腸癌才需切除hypogastric nerves及單側或雙側之pelvic plexus,做此手術之病人會有勃起及射精困難。上位之直腸癌,如已穿出腸壁或有淋巴腺轉移者只清除Hypogastric plexus即可。此時病人通常仍會有勃起功能,但射精功能會受損。至於侷限於腸壁內且無淋巴腺轉移之癌則完全不必做側壁淋巴廓清。此時病人之勃起及射經功能均能保留。2001年東京大學的Nagawa研究更指出直腸癌病人如果手術前先做放射化(Concurrent chemoradiotherapy ,CCRT)後分為兩組,一組有做側壁淋巴廓清,一組沒做。兩組病人的癌局部復發率、總復發率、病人存活率、無復發存活率均沒有差別。而兩組病人性功能受損機會分別為92及45﹪,膀胱排便功能受損機會分別為65及27 ﹪,他認為手術前做CCRT即無需再做側壁淋巴腺廓清。本院自 1995 年開始對於下半部直腸癌,術前檢查判斷有超過腸壁或有淋巴腺轉移者採用術前放射合併化療(CCRT )後再手術切除。除非術中懷疑有癌細胞侵犯淋巴腺,否則不做側壁淋巴廓清。

七、放射治療:

有關放射治療在直腸癌之角色簡述如下:目前知道直腸癌細胞對於放射線是"相對敏感的",即放射線是可以相當程度的殺死腸癌細胞。但在臨床應用上仍有許多問題要釐清。一般認為放射治療在直腸癌只能作為輔助,不能單獨完成"根治"之效果。前瞻性對照試驗顯示手術後單獨加做放射線治療雖可以有效的降低局部復發率,但無法有效的增加病人的存活率。但如合併使用化學治療則不但使局部復發率從13~30﹪降低到8~13.5﹪,(平均降低37%),且可使存活率從44~63﹪升到62~70﹪。1990年代美國國立癌症研究中心建議第二、三期直腸癌切除後需加做放射合併化療,其方法用總高劑量,多分次,每次小量放射合併5-FU連續灌注。但術後放射化療病人常因較多的併發症(噁心、嘔吐、下痢、肛門皮膚受傷)而無法完成療程。相對於術後,術前放射治療則有以下優點:1.術前癌組織血管豐富,含氧高,對放射線較敏感。2.術前照射可以將肉眼看不見游離到癌瘤周圍之癌細胞殺死,避免術中散佈。3.使癌瘤縮小,易於切除,甚至可以使肛門保留較有可能。 4.避免因小腸固定在骨盆腔內被照射到而造成傷害。 5.統計上術前照射副作用較少,較能完成療程。術前放射治療大部分為用傳統方法,總高劑量,多次小劑量(每天1.8~2.0 Gy,每週5天,計5週),休息5到6週後再手術,美國醫院多採此法。另一方法為短期內的高劑量(1週內25Gy)休息7~10天即手術。此法以瑞典及部分歐州較常採用。
兩者效果差不多,但短療程者費用較省,副作用較多,尤其有些病人會有臀部肌肉或後腿肌肉疼痛現象。傳統療程(即長療程)者較有充裕時間讓腫瘤縮小使腫瘤由較晚期變為較早期,有人還認為較利於作肛門保留。術前放射治療加化療可以使放射治療更有效,對於潛在的顯微癌細胞遠處轉移,可能也有治療效果。目前對二、三期直腸癌傾向於所謂"多樣化合併治療" (Combined modality treatment)。即術前作CCRT後手術,接著完成全療程的化療。國際上也有許多前瞻性對照研究比較1.術前、術後放射治療2.短程、長程放射治療3.術後是否要再作化療。這些臨床研究估計都要收集800至上千例病人長期觀察才能得到結論,非一間醫院所能完成。多家醫院聯合研究又涉及整個治療過程及病人追蹤的完整性、一致性。要完成這些研究事實上是相當困難的。本院目前對二、三期低位直腸癌(腹膜反褶以下) 也是先作長療程CCRT(45Gy分25次,5週內完成),其間口服化療藥物UFUR( 200~250 mg/m2 day) + Leucovorin 45 my/ day,休息6週再手術,目前已有超過100人完成此一治療。放射線治療前及手術前均作一次骨盆腔核磁共振掃瞄,評估腫瘤大小,侵犯深度及淋巴腺轉移情況。手術切下之標本每2mm作密集切片檢查觀察殘存癌細胞在原腫瘤腸壁內向近端或遠端以及在直腸旁軟組織侵潤情況。研究顯示CCRT後6週有27.6%之病例病理檢查已全無癌細胞殘存,這些病人經手術後目前尚未有復發情況。其他大部份病人也有腫瘤變小情況。平均由3.44公分縮小為2.52公分(以術前及術後核磁共振掃瞄比較縮小27﹪),或3.44公分縮小為1.93公分(以術前核磁共振測量與術後病理標本測量比較縮小44﹪)。平均每一標本淋巴腺17個(沒有CCRT者為32個)。值得注意的是有些標本肉眼觀察已無殘餘腫瘤,但密集病理切片仍可以找到殘存癌細胞或癌腺體。這些殘存癌細胞通常存於肌肉及其以外之深層,或已纖維化,或在粘液池,或退化的淋巴腺中。由此可知由肉眼、內視鏡、影像學,甚至粘膜表面切片均無法準確判定CCRT後有無殘存癌細胞。單靠CCRT而不加手術切除來治療直腸癌有其不足。而CCRT後原來應有的切端安全距離仍要堅持。原來有癌細胞侵潤之腸壁 ,作CCRT後即使癌細胞消失,亦不能拿來計算在安全距離內。

直腸癌局部切除:有些病人有太多嚴重疾病而無法接受根治性直腸癌手術,或因癌瘤位置太低病人不願作人工肛門。此時可以有條件考慮作局部切除手術。直腸癌局部切除絕非是根治性手術,它是一個妥協的方法,與根治手術最大不同在於它無法切除相對的淋組織。根據統計直腸癌淋巴腺轉移之機率為T1 0~12%, T2 12~28%, T3,4 36~79%。相同侵犯深度之腫瘤,如果癌組織分化程度較差,或有淋巴管、血管、神經週圍癌細胞侵潤,則癌細胞轉移至淋巴腺之機率亦較高。局部切除能否執行,術前判斷癌侵犯深度及是否有淋巴腺轉移是關鍵。術前判斷癌侵犯深度其準確度為指診57~67%(非常有經驗的直腸外科醫師67~83%,一般醫師44~78%),直腸超音波檢查82~93%, CT或MRI 66~83%。判斷是否有淋巴腺轉移之準確度更不理想,直腸超音波為65~81%,CT或MRI為60%, 而術前病理切片也因取樣之誤差及直腸癌組織為非均勻結構,而無法準確判斷癌組織分化程度,是否有血管、淋巴管、神經侵潤。一般認為局部切除宜選擇距肛門口10公分以下,突出型(polypoid type)而非潰瘍型,占直腸壁整圈40%以下,最好為T1, T2以內,無分化不良,無血管、淋巴管、神經周圍癌細胞侵潤之癌瘤較安全。從22篇總共968例局部切除之結果顯示,復發率在T1為9.7%(0~24), T2為25%(0~50), T3為38% (0~100)。美國Mayo醫院,在2000年曾報導108例T1及T2之直腸癌,局部切除者五年存活率為65%,傳統根治切除者為87%,治療失敗者中以T2者為多。他們認為T2直腸癌單作局部切除是不足的。Russell認為如果腫瘤變大於3公分,T2以上,有淋巴或血管侵犯,分化不良,切除邊緣懷疑有癌細胞殘留,最好再作根治直腸切除,否則需加作放射化療。Steele研究T1及T2直腸癌作局部切除加放射化療,復發率為20%,五年無復發存活率(Disease free survival DFS)雖有71%,但5年後,DFS仍會持續下降。台北榮總統計1980~1995年間63例作局部切除的直腸癌,其中T1 36例, T2 27例。長期追蹤結果5年無復發存活率為79.8%,其中T1 95%, T2 68.9%。若以"小於3公分,突出型,非分化不良且無淋巴血管侵犯"作為"符合嚴格篩選"之條件則符合篩選條件34例中DFS為95.6%,不符合篩選條件29例中5年DFS為65.3%。如T1又符合篩選條件則5年DFS為100%,如為T2又不符合篩選條件,五年DFS為54%。

腹腔鏡之使用:腹腔鏡手術應用在結腸直腸良性疾病已為大部份學者所接受,但應用在癌症則仍有爭議。許多文獻認為用腹腔鏡手術切除直腸癌是可行的。其所切除的腸段,淋巴腺個數及短期內之治療效果與傳統手術不相上下。而腹腔鏡手術可以減少手術傷害,及傷害引起之免疫抑制,減少術後疼痛,提早恢復腸蠕動,提早餵食,縮短住院日數,及早回復工作。但腹腔鏡手術也有許多缺點,例如手術技術學習時間長,手術時間長,費用高,手術時無法像傳統手術一樣作觸摸探查而遺漏了癌轉移病灶,腹腔允氣時導致癌細胞散佈,手術器械出入或標本取出口傷口被癌細胞污染而復發等。此外目前許多標榜腹腔鏡手術往往只是"腹腔鏡協助下"之手術而非全程採用腹腔鏡。常常腹部除要作3~5個小傷口外需另作一5~7公分之傷口,總傷口長度事實上與傳統手術差不了多少。至於所謂"Hand-port"腹腔鏡手術(指另開一個傷口,用一隻手進入腹腔協助)則更匪夷所思。有關腹腔鏡手術切除結腸直腸癌之治療成果報告均非前瞻性、客觀性比較,而其復發率更需長期研究。目前有數個前瞻性、隨機比較性的研究正在進行。要知道從統計學計算,要證明3年存活率差6%以上,需至少研究追蹤1200位病人以上,而此時仍有9%之機率得到無差異的成果。平心而論,腹腔鏡應用在腸癌應該是屬於研究計劃範圍內始得為之。在此之外不能過度的作宣傳、誤導;隱藏其侷限性,而遊說病人。
總而言之,目前直腸癌之治療以根治性切除為主,且驅向於盡量保留肛門,但仍不能勉強為之。太低位可以作J型結腸袋,以改善排便功能。對於低位、深度侵犯,淋巴腺轉移者趨向於多重治療,而多採術前放射化療再手術。至於術後是否要繼續化療,有待研究。局部切除以位於直腸下位,分化良好,大小3公分以內者為主。T2雖可勉強為之,但須加作放射化療。腹腔鏡切除之真正價值仍有待前瞻性、隨機比較之臨床研究驗證。

 

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    ■為什麼要做煙供?
    ● 煙供的是一種累積資糧,消除違緣障礙的殊勝法門。除了可以幫助我們積聚往生淨土資糧,成就出世果位之外,也能對我們在此世間的生活需求,事業的成功有所助益。如果我們有受用不足的情形,可常行煙供與勤修增益諸法。

    ● 燒香的意義,是可以修法除障、聚財、增福。也叫做煙供聚資法。即是運用燒香的供養來聚集福德資糧的一種方法。好的香,自然會讓聞者生出喜悅,這種喜悅對平素有修持的行者,馬上會轉換般若性智,對沒有任何修持的眾生,也可因此獲攝受,暫時止息惡念,進而生出向佛的善念。

    ● 佛法是透過外在有形的種種動作,用來啟發內在每個人本身就具足的佛性。在每天燒香時,特別再賦予觀照思量和持咒發心的方法,使燒香的立意更趨於圓滿和豐富,漸漸具足成就資糧,減少障礙。是一種自利利地,極稱方便和有益的最佳法門。

    ●地球上每天發生戰爭和各種殺戮、自然災害,這種產生的不良四大濁氣影響著龍族、山神等的眷屬,所以當他們受到濁氣的影響時,同樣地我們也會受到傷害。因此當做煙供時,隨著五束煙到無數的淨土眾,供養諸佛菩薩,消除所有的濁氣。

    ● 煙供普令一切六道眾生聞香而食,滿足六道眾生的飢渴,如此結緣,成就的最佳資糧。

      

    ■煙供的對象
    上供即是供養諸佛菩薩。(三寶,上師,本尊,空行,護法,神山)
    下施即是布施六道眾生。(六道,非人魔眾等眾生)


    ■煙供的利益與功德
    1.消業障.還清怨懟債主的債.人世間的諸惡因緣,可轉輕、息滅。
    2.造福報.布施六道輪迴的一切眾生.增長福祿壽財.生生世世力氣好、福壽長,善根具足。
    3.供養三寶三根本.護法神.山神.增福智二資糧,承受諸佛菩薩的加持。
    4.惡夢,霉運、預兆不佳等不吉利的事情,也可以得到清淨。
    5.免妖魔鬼怪、地神精靈之類所造成的障礙。
    6.除身心病患.以及消除短命、生命的留難。
    7.一切事願都能如意順利,滿願成就。
    8.佛法上的修持順利無礙,行者即使一生只修過一次煙供法,其功德也將永存於法界而不滅。
    9.天然災禍,如風暴、旱災、水災或疫症等,修這個法門可以息除這些災禍。
    10.同時發願往生淨土和修持悲心,在來生會不墮輪迴,到生於淨土。
    11.可在念佛號等功課之餘,加修這個廣大供養法門。
    12.行者即使一生只修一次煙供法,其功德將永存於法界而不滅。

        

     

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